Tiers payant généralisé : la grogne des médecins

Depuis début 2017, le tiers payant généralisé fait ses premiers pas dans les cabinets médicaux. C’est une mesure phare de la Loi Santé 2016 qui devrait concerner la totalité des patients français d’ici la fin de l’année 2017.

Dispenser tous les patients d’avancer des frais lors de leur consultation chez le médecin, voici l’objectif du tiers payant généralisé. Bien que prometteuse pour les quelques 22 millions de patients concernés, cette mesure est unanimement rejetée par les praticiens qui appellent au boycott. A quelques semaines du premier tour des élections présidentielles, les médecins sont nombreux à interpeler les candidats pour connaître leurs positions et croient encore à un possible retour en arrière.

« Combien je vous dois docteur ? »

Depuis janvier 2017, il devient de plus en plus compliqué de répondre à cette question. Un véritable flou s’est installé sur le prix des consultations médicales et surtout sur le mode de remboursement. Entre ceux qui pratiquent déjà le tiers payant généralisé, ceux qui le refuse, la part de la mutuelle et les franchises… Payer son médecin va devenir un véritable défi.

Le tiers payant généralisé : c’est quoi ?

Le tiers payant généralisé doit permettre d’assurer la solvabilité des patients et d’améliorer l’accès aux soins. Lorsque vous êtes bénéficiaire du tiers payant, vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé. Il existe également un tiers payant partiel qui vous autorise à régler seulement la part des frais non pris en charge par l’Assurance-maladie (appelé le ticket modérateur).

Le tiers payant a déjà fait ses preuves en pharmacie et est déjà en place pour les bénéficiaires de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) et de l’ACS (Aide à la complémentaire santé).

Le tiers payant généralisé déjà en application

Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant généralisé est déjà à l’essai pour tous les soins relatifs à la maternité et aux patients atteints d’une ALD (Affection longue durée). Ces derniers ont juste eu à effectuer une mise à jour de leur Carte Vitale et de la présenter à leur praticien pour bénéficier du tiers payant généralisé.

En savoir plus : Tiers payant – Connaître vos droits

Pourquoi la Loi Santé 2016 provoque-t-elle la colère des médecins ?

A compter de début 2017, le tiers payant généralisé devrait être progressivement appliqué pour tous les patients. Cette mesure dispense les patients d’avancer leurs frais de santé directement après la consultation médicale. Pour les médecins, un dispositif assez simple serait mis en place : le remboursement de l’Assurance-maladie sur la partie obligatoire dans un délai de trois à quatre jours, suivi du remboursement des mutuelles sur la partie complémentaire.

Cette réforme a néanmoins poussé plusieurs milliers de médecins à descendre pour manifester dans les rues il y a un an. Pour deux raisons principales :

  • La surcharge administrative engendrée pour les médecins (avec notamment une remise en cause de la gestion des remboursements avec les délais qu’ils impliquent).
  • La déresponsabilisation des patients (en valorisant la gratuité des actes médicaux).

Autre problème. La CMSF (Confédération des Syndicats Médicaux Français) refuse l’ensemble du dispositif mis en place car elle estime que les divers problèmes administratifs liés à la gestion des complémentaires santé par le praticien pourraient vite s’avérer ingérables. En effet, avec plus de 500 organismes de mutuelles à gérer, le médecin serait noyé entre la gestion des contrats, remboursements et contretemps liés aux changements de mutuelles récurrents des patients.

Patient en consultation médicale - Tiers payant généralisé

Le casse-tête des franchises et de la participation forfaitaire

Chaque patient qui consulte un médecin, achète des médicaments ou effectue des examens médicaux n’est jamais remboursé en totalité par la sécurité sociale et par sa mutuelle. Il reste une partie à sa charge composée par les franchises et par la participation forfaitaire.

  • Les franchises médicales s’élèvent à 0,5€ par boîte de médicaments et par acte paramédical (kiné, infirmier…). Pour le transport médical, elle s’élève à 2€. Ces franchises sont limitées à 50€ par an et par assuré. *
  • La participation forfaitaire représente les 1€ qui reste à la charge du patient pour toutes les consultations médicales, examens de radiologie et analyses biologiques. Cette dernière apparaît clairement dans les relevés de de remboursement reçus par les patients. Elle est également plafonnée à 50€ annuels par assuré. *

* La participation forfaitaire et les franchises concernent tout le monde, sauf les mineurs, les femmes enceintes, et les bénéficiaires de la CMU et de l’Aide médicale d’Etat.

Cet argent ne génère pas moins qu’un revenu de 1,5 milliard d’euros par an en moyenne dont la sécurité sociale ne compte évidemment pas se passer. Or, la généralisation du tiers payant remet en question ce reste à charge pour les patients puisqu’ils sont censés ne plus avancer des frais de santé. Alors comment récupérer l’argent des participations ?

Déjà en vigueur en pharmacie, le tiers payant généralisé fonctionne de façon à « récupérer » la franchise sur les actes ultérieurs, moyennant quelques centimes, ou tout simplement en demandant de régler la facture (notamment dans le cas des ALD) jusqu’à 5 ans après !
Un système complexe responsable d’un manque à gagner de 269 millions d’euros de franchises non récupérées depuis 2009.

« Nous souffrons aussi d’une surcharge d’obligations administratives, encore aggravée par le tiers payant généralisé, au détriment du temps consacré aux patients et à la formation médicale continue. L’autre objectif, c’est d’améliorer le remboursement des patients pour faciliter l’accès aux soins. Je juge scandaleux que les nouveaux contrats responsables, créés dans le cadre de la généralisation des complémentaires santé, plafonnent les remboursements, alors que les patients payent autant voire plus de cotisations. » (Anis Chouk, médecin libéral spécialiste de la chirurgie du pied et de la cheville à la clinique Saint-Louis à Poissy)

Les associations de patients sont nombreuses à demander la suppression de ces franchises, sans succès. Certains vont même jusqu’à les qualifier « d’impôts sur la maladie ». Ces franchises peuvent représenter une somme suffisante pour décourager certains patients d’acheter leur traitement, malgré les plafonnements. Car si au départ, elles étaient censées faire baisser la consommation de médicaments, seuls 12% des Français ont modifié leurs habitudes d’achats. Malheureusement, la grande majorité d’entre eux sont les foyers les plus modestes ou les personnes en très mauvaise santé qui n’ont plus les moyens financiers de se payer des traitements, souvent vitaux.

Tiers payant généralisé, un avenir incertain

Les candidats de l’élection présidentielle 2017 – qui représentent la dernière chance pour les professionnels de santé d’abroger cette réforme – sont divisés sur le sujet. En effet, si la droite est pour la suppression du tiers payant généralisé, la gauche quant à elle souhaite son maintien. Seul Emmanuel Macron propose d’analyser ce mode de fonctionnement et de l’adapter sur la base d’un volontariat.

Il reste donc une épée de Damoclès sur le futur du tiers payant généralisé. Son sort sera probablement décidé avec le résultat des élections présidentielles à venir.

Sources :

Relisez notre article précédent : Hôpital public en état d’urgence.